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泰康在线-肿瘤复发险智能核保体系,一场关于"AI+核保"的硬核实践

发布日期:2026-08-19 08:29:30 浏览次数: 1710
作者:分子实验室

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泰康在线AI+核保体系获卓越奖,以5000份病历数据破解带病体保险深水区难题,AI三步走重塑肿瘤复发险核保。

核心内容:
1. 带病体保险供需错配现状(年新发乳腺癌42.57万例,覆盖率不足5%)
2. 泰康在线AI核保体系建设历程(DMS+AI双轮驱动,七年实践沉淀)
3. AI重塑核保流程关键应用(上下文工程压缩病历、自动分期分型定价)

杨芳贤
53AI创始人/腾讯云(TVP)最具价值专家


泰康在线·肿瘤复发险智能核保体系

一场关于"AI+核保"的硬核实践


本文内容根据泰康在线财产保险股份有限公司在"分子实验室·2026年度保险科技创新大赛"决赛上的分享内容整理。
泰康在线参赛项目《肿瘤复发险智能核保体系》获得2026年度保险科技创新大赛"九天揽月奖(卓越项目奖)"。

基于5000份脱敏乳腺癌病历完成AI迭代,泰康在线发现了带病体保险的深水区航道。

供需错配的深水区

中国女性乳腺癌年新发42.57万例,带病体人群超4亿,商业健康险覆盖率却不足5%

这是一个供需严重错配的市场,也是健康险行业公认的"深水区"与"硬骨头"。

泰康在线从2018年赔后患者管理起步,到2022年扎进肿瘤复发险的核保全流程,用七年时间搭建了一套"疾病管理系统(DMS)+AI智能核保引擎"的双轮驱动体系。

他们的实践回答了一个核心问题:AI在保险业务场景里,到底能钻多深?


起点:从"赔后管理"到"带病体深水区"

泰康在线的入局并非平地起高楼。

2018年:看到赔付快速爬升和人群管理刚需,癌症创新药大量上市,患者高频重复赔付,意识到必须先把人群管理起来。
2018-2019年:赔后患者管理基础设施建设。
2019-2021年:药品管理项目落地,介入肿瘤业务两核工作。
2022年至今:全面进入疾病复发险,特别是肿瘤复发险的深水区。

支撑这一切的底座,是自建的核心系统——疾病管理系统(DMS),加上一支95%具备三甲医院、社区医院、基因检测机构专业服务经验的审核队伍。

"疾病管理系统(DMS)和专业队伍是在没有AI的环境下,扎实作业、提供专业健康管理服务的基石。"


痛点:一个乳腺癌患者,平均需要提交20张病历

复发险的第一步,是面对已经患病且完成手术的患者。核保时,人均病历资料超过20张,甚至40张、上百张。

人工的做法是:在精细化模板中一张张摘录关键信息→完成结构化问卷→对接出单系统。这个过程,既慢又重

AI的介入,从三个环节逐层深入。


AI三步走,重塑核保流程

1上下文工程:把几万字病历压缩成"时间轴"

"我们要为AI创造一个高质量的上下文环境,进行去噪、加工与信息丰富,实现高效压缩。"

这一步的核心动作是降噪脱敏、建立框架、不改细节。将几十页病历压缩成一条清晰的治疗进程时间轴,完整保留核心诊疗关键信息。

人工审核可一眼获取

患者既往手术和外伤史

不同阶段的时间节点

就诊医院

重要治疗动作

且每条信息都可溯源至原始病历影像。

这是AI准确读懂客户病历的基础,后续所有核保应用都基于此扩展。

2自动分期分型:准确率96%+

乳腺癌复发险的定价,与分期分型直接挂钩。TNM分期、ER/PR/Her2/Ki67状态、病理分型(如Luminal B),任何一个字段的偏差都会影响报价和承保决策。

团队将费率标准一致的规则,加工为高质量提示词,输入给模型。规则颗粒度极细——例如,在采纳"肿瘤最大径"数值前,必须检查大体描述中是否存在"质硬区"与"粉刺/原位癌区"的分离描述;若存在,严禁直接使用总最大径。

AI模型对乳腺癌分期分型的识别准确率已达96%以上,实现规模化落地应用。

3销售端前置赋能:反馈时长从数小时压缩至约100秒

2022-2025年,核保任务量持续攀升。依托DMS系统与标准化培训,人均处理件数较初期提升7倍;近两年业务量增长80%,团队规模却保持稳定。

AI初审的逻辑:

获取手术时间

定义重要时点(影响材料搜集数量)

完成分期分型

阻断明确拒保案件

对缺材料案件给出补材提示,不生成人工任务

~100秒最终反馈耗时(中位数/平均值)

核保人工介入之前,销售人员已经动起来去补材料了,从而缩短整体交易耗时。


三层验证:结论一致率从48%提升至70%

AI初审的迭代,经历了高密度测试:

第1次测试(212例)

人核智核结论一致率 ≈ 48%

第2次测试(1902例)

结论一致率 64%,补材一致率 81.2%

第3次测试(697例)

结论一致率 ≈ 70%,补材一致率 89.6%

整个测试迭代周期累计处理3353例,已进入良性迭代节奏。


实战:"4天 vs 3个月"

今年遇到的一个真实挑战:新增"新对侧责任",需要对所有续保历史客户再核一遍。

全量人核,单人完成5000名客户重核需近3个月(52个工作日)

团队复用新单AI初审的逻辑和架构,实现新责任在老客群上的核保字段补全。AI批处理+人工复核,仅用4天完成。

战果

可续保客户全部免人核升级

释放可支持5000例新单的核保资源

100例验证测试中,人核与智核对侧结节结论一致率达90%


重构"人机协同"的作业模式

泰康在线正在打造的,是一个三层杠杆模型:

1系统设计人员
完成标准化与流程化基础工作
2专业审核人员
完成第一级杠杆放大
3AI引擎
完成第二级杠杆

"我们的目标是提升交易效率,而非单纯追求产品责任的叠加。"


带病体保险是蓝海,也是深水区。

处理不当,风险很高;但如果做得好,才能真正触达那4亿人群的需求。

从病历压缩到分期分型,从AI初审到历史客群批量补录,泰康在线的实践,提供了一条可落地的路径:不是用AI替代人,而是用AI优化人机协作的模式,使核保供给能力能够匹配业务规模的快速扩张。

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